NUMERO 105 - Noviembre 2017

Ensayo

Lo que un sabio aporta a la medicina

Mario Bunge es una de las figuras más relevantes del pensamiento del último siglo, un sabio que evoca a los grandes hombres del Renacimiento. Sus intereses polifacéticos y su metodología sistemática, hacen de su obra un hito imprescindible para quien  valore la cientificidad y considere a la razón el logro más alto de la humanidad. La medicina no podía quedar excluida de su reflexión siempre iluminadora.

El ejercicio de la medicina es abarcativo y complejo. Como toda acción humana, la práctica médica no es autónoma sino que está emparentada con campos muy diversos, desde la economía y la política hasta la ciencia y la filosofía. La perspectiva amplia y lúcida de Mario Bunge le ha dedicado numerosos artículos y un libro completo: Filosofía para médicos, publicado en 2012. Los médicos tenemos mucho que aprender respecto de los supuestos básicos que fundan nuestra profesión, y de los que, en general, no tenemos consciencia.

Bunge propone dos tesis de interés para los médicos: que la investigación biomédica exige filosofía, y que el ejercicio de la medicina se vuelve rutina tediosa sin una perspectiva filosófica”. Cualquiera sea el objeto que se estudia, o se manipula, es necesario ubicarlo en el sistema de sistemas que es el universo material y, al mismo tiempo, ubicar  la disciplina que se practica en el sistema de las ideas contrastables. Hay que practicar el realismo, que nos previene del riesgo del apriorismo, y el sistemismo que nos resguarda de la fragmentación del conocimiento en parcelas imbuidas de una falsa –y muy peligrosa- sensación de autosuficiencia.

Afirma Mario Bunge que un médico aplica la filosofía aunque no lo sepa; lo sintetiza de un modo claro y contundente (ver cuadro).

Acciones 

Filosofía

El paciente es un ser humano

Realismo ontológico

Busca ayuda que estoy dispuesto a darle.

Humanismo

Pregunta ¿qué le pasa?

Realismo gnoseológico

Verá qué puede hacer

Optimismo praxiológico

Pondrá en duda todo.

Escepticismo metodológico

Buscará signos a partir de los síntomas.

Materialismo

No hay órgano aislado ni paciente en un vacío social

Sistemismo

Formula conjeturas e hipótesis y prescribe tratamientos basados en pruebas

Cientificismo

Rechaza

Visiones mágico religiosas, intuicionismo dogmático, empirismo ciego, escepticismo destructivo

“Conocer antes que actuar”

Praxiología científica

Bunge no solo hace explícitas las bases filosóficas del ejercicio de la medicina, sino que nos alerta acerca de los riesgos de una práctica ciega a sus propios fundamentos.

La medicina debe protegerse de las políticas delictivas y de las filosofías morbosas”

  • Espiritualista: homeopatía, un remedio es tanto más eficaz cuanto menos materia tenga.
  • Anti-realista: las enfermedades no son trastornos biológicos sino construcciones sociales y la medicina científica es una invención de la industria farmacéutica.
  • Anti-humanista: los médicos que experimentaron con prisioneros, o los que se oponen a la sanidad pública

La medicina no es una ciencia sino una práctica con fundamento científico, su objeto no es el conocimiento en sí sino el padecimiento de las personas. No busca verdades, pero es científica porque emplea algunas de esas verdades para diseñar y evaluar sus intervenciones.

A lo largo de su obra, Bunge deja muy en claro cuál es el propósito básico del trabajo médico, así como la enorme diversidad de los dos fenómenos básicos de los que se ocupa: la salud y la enfermedad. El ser humano participa de diversos niveles, desde lo molecular a lo social, el médico debe ocuparse de todos ellos. Reconocer esta complejidad es una actitud científica. Es en la propia definición de lo humano, como ocupando estratos muy diversos, donde el pensamiento de Bunge alerta al profesional acerca del peligro del reduccionismo en cualquiera de sus formas. Por el contrario, nos ofrece una perspectiva sistémica donde la salud y la enfermedad son consideradas como propiedades emergentes cuyas características no pueden reducirse a las de sus componentes.

Ninguna explicación biológica, por minuciosa que sea, puede dar cuenta de las complejidades del fenómeno de la enfermedad. Los determinantes sociales configuran tanto sus modos de presentación como su incidencia, su prevalencia y las posibilidades reales de acceder a la asistencia o de sostener un tratamiento adecuado. Reconocer estas dimensiones forma parte del abordaje “científico” de la medicina, contradiciendo la absurda idea que sostiene que la ciencia las ignora, las desconoce, o las minimiza.

Un médico encuentra en la obra de Bunge las herramientas imprescindibles para abordar el conocimiento, sin caer en las trampas de la manipulación.

Correlación o causalidad: ningún ensayo experimental, por riguroso que sea, puede probar que una correlación estadística fuerte, como la que existe entre el amanecer y el canto del gallo, prueba que haya una relación causal. Podemos afirmar que hay causalidad si, y sólo sí, además de obtener «positivos verdaderos », logramos probar la existencia de un mecanismo de acción.

Tal vez, la más importante contribución de Bunge a la medicina sea su propuesta de adoptar una perspectiva realista, materialista, sistémica y emergentista. La medicina sistémica prefiere síndromes a síntomas aislados, relaciona la parte afectada con el resto del cuerpo, ubica el cuerpo en su medio ambiente, y tiene en cuenta todos los niveles de organización pertinentes, desde el físico hasta el social. Los principios de este marco teórico médico son los siguientes:

Principios de la Medicina Sistémica

1. El ser humano es un sistema de subsistemas, los que comprenden desde moléculas como agua y genes a otros que, como el cardiovascular, el nervioso y el inmune difuso, llegan a todas las partes del cuerpo. Moraleja médica: todo examen médico completo abarca al cuerpo íntegro y su entorno social.

2. Todos los subsistemas del cuerpo humano están conectados entre sí, ya directamente (por tejidos), ya indirectamente (por sangre y hormonas), e interactúan entre sí. Moraleja médica: todo tratamiento, por local que sea, tiene efectos distales, algunos de los cuales son adversos, por lo cual nunca habrá terapias perfectas.

3. Toda enfermedad es una disfunción de uno o más órganos, y toda enfermedad crónica es concomitante con otros trastornos (comorbilidades). Moraleja médica: Todo tratamiento médico debe proponerse la recuperación de las funciones normales de las partes afectadas, así como evitar efectos adversos en las demás.

4. La salud mental es la del cerebro y por consiguiente es parte de la salud total. Moraleja médica: no se descuiden los posibles efectos mentales (p. ej. ansiedad y depresión) de males crónicos y tratamientos drásticos.

5. La salud individual y la condición social se entrelazan, y la pobreza tiende a aumentar la morbilidad. Moraleja médica: la búsqueda del bienestar individual incluye el control del entorno, en particular factores como la contaminación ambiental, el hacinamiento, y la salubridad y seguridad del trabajo.

6. Dada la complejidad del ser humano y su entorno social, el médico debe evitar el pensamiento sectorial, que separa y aísla componentes que de hecho están vinculados, y que tiende a «anclarse » en las primeras impresiones, informaciones y conjeturas”.

Mario Bunge, Filosofía para médicos

La estructura de múltiples niveles, propia de todo lo humano, debe advertirnos que las explicaciones válidas en un nivel pueden no ser apropiadas en otro y que incluso pueden resultar contradictorias entre sí. Articularlas en cada caso individual forma parte de la auténtica tarea del médico. Nadie como el maestro Bunge ha sacado a la luz, con su lenguaje claro y su permanente deseo de ser comprendido, algo que cada médico intuye, pero que pocos somos capaces de poner en palabras.

Una medicina sistémica resuelve el conflicto histórico y las triviales polémicas entre una medicina que define su objeto de estudio de manera naturalista o normativa. Son las relaciones entre sus múltiples componentes y determinantes las que producen la emergencia.  Es este marco teórico el que, por su propia definición, refuta la idea de que la medicina no se ocupa de la subjetividad de las personas. Esa afirmación es rotundamente falsa, y solo puede esgrimirse como argumento cuando se desprecia o se desconoce a la ciencia como forma superior de acceder al conocimiento. Existe una creencia, bastante arraigada -que Bunge critica en toda su obra- acerca de que el padecimiento de las personas, sus historias de vida y sus circunstancias, solo pueden abordarse desde perspectivas que la ciencia es incapaz de contemplar. Nada más alejado de la realidad. Es necesario tener una idea muy ingenua sobre lo que son la ciencia y la medicina para sostener semejante afirmación.

Incluso los aspectos subjetivos de la existencia merecen ser abordados mediante estrategias objetivas. Es éste, precisamente, el aspecto más humano de la medicina, que no abordan ni la biología ni la veterinaria. Una actitud responsable y prudente de cualquier forma de asistencia ante una enfermedad, exige saberes que solo obtiene la investigación científica desinteresada. También es cierto que la psicología y la medicina se ocupan de “sujetos”, pero no los tratan subjetivamente sino objetivamente, es decir, como  objetos que existen fuera de la conciencia del psicólogo. Lo demás es, ya dogma infundado, ya improvisación a costillas del enfermo.

El método científico ofrece los resguardos que ninguna otra forma de encarar un problema puede ofrecer: conciencia de sus límites y pruebas que demuestren lo que se afirma. Éste es el principio orientador que Bunge propone a los médicos. Su obra es una incansable lucha contra los desvíos (y los desvaríos) de imposturas intelectuales que han ganado posiciones de privilegio en gran parte del mundo académico: el nihilismo médico y el constructivismo radical posmoderno que niegan la existencia misma de la enfermedad y la consideran una mera construcción social. La facilidad con la que estas ideas han obtenido cierto consenso puede atribuirse a que –como afirma Bunge- es más fácil criticar a la ciencia que estudiarla.

No es verdad que la medicina niegue la complejidad. Por el contrario, es precisamente la investigación epidemiológica la que la ha puesto de manifiesto mediante metodologías rigurosas. Las teorías acerca de lo que son la salud, la enfermedad y las terapias, no nacen por generación espontánea a partir de una colección de datos empíricos aislados. Son el producto de un riguroso trabajo intelectual que establece relaciones entre ellos y busca datos que corroboren o refuten sus hipótesis, desde el origen de una enfermedad hasta los mecanismos que explican el éxito de algunas terapias y el fracaso de otras. La salud es demasiado valiosa para entregarla a charlatanes o mercachifles. Mario Bunge ha ocupado gran parte de su vida y de su extensa obra para contrarrestar las imposturas intelectuales que tanto daño le han hecho y continúan haciendo a la medicina.

Al sistemismo y al realismo hay que agregarles el cientificismo, la regla filosófica según la cual toda exploración debería conducirse a la luz del método científico, ya que es el único que nos protege del dogmatismo. Dice Bunge: “el médico que se aferre a una posición dogmática se quedará atrás y constituirá un peligro para la salud pública. Para ayudar a vivir, hace falta una filosofía viva, que se renueve a medida que progresen todas las ramas del conocimiento”.

La monumental obra de Bunge se ha ocupado, en profundidad, de los fundamentos del conocimiento científico. Ha indagado en el marco que sustenta a la Medicina Basada en Pruebas vigente en nuestros días. Su posición acerca de esta forma de valorar la información es imprescindible para quien se anime al pensamiento crítico sobre su propia tarea. Su idea central es que la Medicina Basada en Pruebas tiene un límite y un peligro epistémico. Se expone a conformarse con datos y generalizaciones empíricas, mientras que la buena ciencia también involucra hipótesis y teorías más o menos profundas. Es decir, conjeturas que no sólo se ajustan a los datos empíricos pertinentes, sino que también dicen algo sobre los mecanismos de acción. Es necesario superar las hipótesis meramente descriptivas para formular otras de tipo mecanísmico. No alcanza con describir el efecto de una intervención, es necesario explicar a qué se debe, su mecanismo de acción. A su juicio, en la medicina contemporánea sobran datos, pero faltan teorías. Una idea valiente que pocos se han animado a expresar y a fundamentar.

Excede al propósito de este breve trabajo, mencionar cada una de las áreas de la medicina que nos ha iluminado Mario Bunge con su pensamiento riguroso y su vocación de claridad conceptual. Cualquier persona interesada en el tema encontrará en su obra un espacio del que sus ideas saldrán enriquecidas y su práctica profesional transformada. Bunge es un personaje admirable en muchos sentidos: desde su deslumbrante inteligencia hasta su coraje cívico, desde su generosidad de maestro hasta su nobleza como hombre de su tiempo. Pocos contemporáneos merecen un homenaje tanto como él. Celebrar su obra y su incansable voluntad en defensa de la razón por sobre el oscurantismo, y la honestidad por sobre la manipulación y la ignorancia. También los médicos tenemos hacia él una enorme admiración y un permanente agradecimiento. La medicina encuentra en la obra de Bunge, no solo respuestas a preguntas que se hace a diario, sino algo mucho más trascendente, el estímulo para plantearse las imprescindibles preguntas que no se ha formulado jamás.

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Daniel Flichtentrei es médico cardiólogo, Jefe de contenidos médicos de IntraMed.net y miembro estable del Consejo Editorial de este suplemento. Correspondencia a: aflichten@intramed.net