NUMERO 107 - marzo

Ensayo


“Primum non nocere” Hipócrates

                                      

Las sociedades  desarrolladas y las capas medias y altas de la sociedad en los países en vías de desarrollo, se encuentran en una paradoja en relación al nivel de salud que han alcanzado y la salud que se percibe.

Se define como medicalización la transformación de situaciones que son normales en procesos patológicos, y la pretensión de resolver a través de la medicina cuestiones que son sociales, profesionales, o concernientes a las relaciones interpersonales.

La medicalización adopta varias formas: se restringen los límites de la normalidad y/o se corren los puntos de corte para el diagnóstico, lo que permite el ingreso de millones de personas en el mundo de los enfermos: nuevos procesos se tornan pasibles de intervenciones médicas, muchas veces de dudosa eficacia, y los factores de riesgo se transforman en patologías.

El problema radica en creer que la medicina puede curar todo, en el  entusiasmo por las pruebas diagnósticas de manera indiscriminada y en un deslumbramiento por la prevención; bajo la premisa  de que se debe y se puede prevenir todo a cualquier costo y sin límites.

Con la medicalización de la vida, la sociedad tiene peor percepción de la salud a pesar de haber ganado expectativa de vida y esperanza de vida al nacer. Son especialmente vulnerables a estos procesos los ancianos y las mujeres, quienes son alcanzados por cuidados especializados a causa de la menarca, el embarazo, el puerperio, la lactancia y, finalmente, la  menopausia, todas situaciones fisiológicas y vitales.

En cuanto al exceso de prevención se debe tener en cuenta que ésta no es inocua y que la frase “mejor prevenir que curar” ha calado tan hondo que pocas veces los médicos nos detenemos a reflexionar sobre cuánto de cierto tiene, y si en todas las circunstancias es mejor prevenir que curar.

Relacionado con este tópico, existe un síndrome que vale la pena mencionar. Es el síndrome de Ulises: conjunto de situaciones que se presentan en un paciente como resultado de una bien intencionada, pero excesiva investigación diagnóstica. En este contexto, es altamente probable que la sucesión de pruebas diagnósticas arrojen falsos positivos que generan cascadas diagnósticas e intervenciones terapéuticas, con los consiguientes costos y  riesgos, sufrimientos y daños.

Los pacientes con síndrome de Ulises, usualmente comienzan sanos o con enfermedades relativamente poco importantes para luego de una larga travesía, con investigaciones y tratamientos muchas veces peligrosos, y tras experimentar un sinnúmero de desventuras, finalmente (aunque no siempre) vuelven a su punto de partida.

 

¿Cómo evitar este síndrome y la medicalización?

Es importante que los médicos empecemos a poner en práctica la  Prevención cuaternaria, definida como el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir o paliar el daño provocado en los pacientes por la intervención médica.

Uno de los principios cardinales de la Bioética es Primero No Dañar (Primum non nocere). Este principio antecede en siglos (Hipócrates) al concepto de Prevención cuaternaria.

Algunas medidas a tener  en cuenta son:

*Menos es más (Less Is More)

La provisión de intervenciones médicas, cuyos riesgos exceden los beneficios, es un componente significativo de los cuidados médicos en USA y, probablemente, en Argentina. Me refiero a prácticas para las cuales hay consenso de que los daños superan los beneficios. No se debe a que son costosas ni tecnológicamente complejas, sino a que producen daño.

*Principios de prescripción / descripción

Diversos autores instan a los médicos a pensar más allá de los medicamentos, a practicar prescripciones más estratégicas, a mantener una alta vigilancia de los efectos indeseables. Y, sobre todo,  a ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos.

De todas maneras, sostengo que la herramienta más importante en  prevención cuaternaria es hacer Medicina basada en la persona: evitando la focalización sintomática, practicando una escucha activa y empática, utilizando la medicina narrativa, informando con veracidad, psicoeducando, recomendando medidas de autocuidado, informando sobre la naturaleza del problema, proponiendo un plan terapéutico, ajustando expectativas e involucrando al paciente en la toma de decisiones.

Otros puntos importantes son reconocer y compartir la incertidumbre, y familiarizarse con la desprescripción: revisando periódicamente la pertinencia de los medicamentos que toman los pacientes, especialmente los ancianos.  

                       

 

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Jorgelina Presta es médica clínica y docente de la Cátedra de Clínica Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina. Es miembro estable del Comité Editorial del portal médico Clínica-UNR.org.